Contacter le Mouvement Démocrate de Villeurbanne

Cliquez ici pour adhérer au mouvement démocrate !

   

En cas de difficulté avec le formulaire, vous pouvez évidemment nous contacter directement :
-  En nous rendant visite à l’Interface au 59 rue Racine à Villeurbanne (le samedi 9h30 à 12h)
-  Par courrier, à la même adresse
-  Par téléphone : 04 78 68 04 63
-  Par courriel : contact

Nous vous invitons à utiliser le formulaire ci-dessous pour entrer en contact avec le Mouvement Démocrate de Villeurbanne :

Les étoiles * indiquent les champs obligatoires

Civilité* :
Prénom* :
Nom* :
Merci d’indiquer au moins un des moyens de contact suivant
Téléphone :
Portable :
Courriel** :
Adresse*** :
Code postal :
Ville :
Si vous le souhaitez, vous pouvez aussi utiliser les champs suivants
Profession :
Date de naissance :
jj/mm/aaaa 
Vos remarques :
   

Cochez la ou les cases qui vous concernent :
Vous souhaitez faire un don financier au MoDem de Villeurbanne d’un montant de

 euros (voir les détails en bas de page)
*** Assurez-vous d’avoir saisi votre adresse pour recevoir votre reçu permettant une déduction fiscale de 66%
Vous souhaitez participer activement au MoDem de Villeurbanne)
Vous souhaitez recevoir une invitation aux réunions du Mouvement Démocrate de Villeurbanne
Vous souhaitez être contacté par un membre du MoDem pour en savoir plus sur le Mouvement Démocrate à Villeurbanne
Vous souhaitez recevoir régulièrement des informations par email concernant le MoDem de Villeurbanne
** Assurez-vous d’avoir saisi un email pour recevoir la newsletter
Merci de cocher cette case si vous êtes déjà adhérent du Mouvement Démocrate

Pour des raisons de sécurité, veuillez recopier les chiffres rouges dans le champ ci-dessous avant de cliquer sur le bouton “Envoyer” pour valider le formulaire :

Les informations envoyées sont traitées confidentiellement, et ne sont transmises à aucun autre organisme.